Culture du signalement : les réflexes à adopter

Objectif : Favoriser l’engagement des équipes dans le signalement des événements indésirables (EI),en dépassant les peurs et les freins, afin d’améliorer la sécurité et la qualité des accompagnements au quotidien.

1️⃣ Distinguer erreur et faute

👉 Erreur ≠ faute

• L’erreur est humaine et possible dans toute organisation
• La faute suppose une intention ou une négligence grave

À retenir :

• Installer un climat non-blâmant, fondé sur la confiance
• Rappeler qu’un EI signalé est un levier d’apprentissage, pas une sanction
• Faire une charte de non-sanction 

🎯 Sans confiance, pas de signalement.

2️⃣ Clarifier ce qu’est un événement indésirable (EI)

Un événement indésirable est tout événement non souhaité qui :

• a impacté, ou aurait pu impacter une personne accompagnée, un professionnel ou le fonctionnement de l’établissement.

Exemples :

• Oubli ou erreur de traitement
• Défaut de transmission ou de communication
• Défaillance matérielle ou organisationnelle

✔️ Action clé : formaliser une définition partagée, illustrée par des exemples concrets.

3️⃣ Simplifier la fiche d’événement indésirable (FEI)

Une fiche efficace est une fiche qui est utilisée 👇

Bonnes pratiques :

• Format court et clair (2 à 3 minutes maximum)
• Langage simple, sans jargon technique
• Accès facile : papier et/ou numérique

📌 Afficher clairement :

• où trouver la fiche ?
• comment la remplir ? 
• à qui la transmettre ? 

🎯 Lever les freins logistiques et psychologiques au signalement.

4️⃣ Impliquer les pilotes métier

Confier l’analyse des EI aux référents de terrain permet :

• une meilleure compréhension des situations réelles
• une adhésion renforcée des équipes
• une réponse adaptée aux critères impératif de la HAS 

À mettre en place :

• Former les pilotes à une analyse simple et structurée
• Organiser des retours collectifs après traitement des EI voire des RETEX

🤝 Le signalement devient un outil collectif, pas un acte isolé.

5️⃣ Valoriser les retours et les résultats

Donner du sens au signalement, c’est montrer son utilité.

Communiquer régulièrement sur :

• Le nombre d’EI signalés
• Les actions d’amélioration mises en œuvre
• Les retours d’expérience partagés en équipe

💬 Message clé à diffuser :

« Votre déclaration a permis de faire évoluer nos pratiques. »

⭐ Astuce bonus

Intégrer le suivi des événements indésirables dans les réunions d’équipe➡️ pour en faire un rituel qualité positif, et non une contrainte.

« Signaler un événement indésirable, c’est protéger les personnes accompagnées, les professionnels et l’établissement. »

Fiche mémo – ESSMS | Gestion des EI / – Version 1 – Janvier 2026